□ 通讯员 周芬

2024年，大理市医疗保障系统持续深化医疗保障制度改革，不断健全医疗保障治理体系。坚持“小医保，大民生”，聚焦群众就医用药报销过程中出现的热点难点问题，着力在深化改革、释放红利、优化服务等方面狠下功夫，以十大惠民实事，提升群众健康福祉。

实事一：基本医保参保提质扩面参保率稳定在95%左右

深入开展2024年全民参保集中宣传月活动，重点聚焦新就业形态劳动者，困难人群以及大中专学生参保缴费工作，加强部门协同，实现参保信息互通，建立信息反馈机制，实施精准调度。2024年，大理市参保总人数为62.83万人，其中，职工参保人数为16.71万人，居民参保人数为46.12万人，参保率稳定在95%左右。

实事二：DRG支付方式改革实现医、保、患三方共赢

深入推进以DRG付费为主体的医保支付方式改革工作。持续推进多元复合式医保支付方式改革，在稳步推进紧密型县域医共体城乡居民医保资金打包付费改革基础上，积极开展DRG付费改革，截至目前，DRG付费病组为707个，其中，基层病组有28个。县域内城乡居民平均住院费用由2023年的6364.78元下降至2024年的5581.02元，降幅为12.31%。

实事三：提高生育保险待遇构建生育友好型社会

将“取卵术”等16个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，职工医保给予最高3000元的补助，由生育津贴基金支付；居民医保不设起付线，支付比例为50%，统筹基金年度最高支付限额为1500元，由基本医疗保险基金支付。增加灵活就业人员生育补助金待遇，城乡居民生育定额支付标准中顺产和剖宫产在原来基础上均增加了300—400元。2024年，享受生育待遇津贴3003人（次），享受生育医疗费用待遇报销3121人（次），其中，在医院及时办理生育医疗费用报销792人（次），享受计划生育手术医疗费待遇报销432人（次），为参保群众提供了更便捷、高效的医保服务。

实事四：经办窗口“综合柜员制”办理流程实现瘦身

坚持“一窗办、简化办、马上办”的原则，通过标准化培训提升窗口人员业务能力，整合55项医保政务服务事项，实行“前台综合受理、后台分类审批”模式，解决办事群众等待时间长的问题，服务效率提升30%以上。2024年，线上线下累计办理医保服务事项12.23万件，办结率、满意率均为100%。

实事五：智慧医保系统持续升级

全面完成定点零售药店药品比价系统上线和定点医药机构药品追溯码上传工作，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。目前，大理市医保电子凭证激活率达96.42%。3家定点医疗机构实现医保移动支付，164家定点医药机构开通“刷脸支付”，173家定点医药机构接入医保电子处方流转平台，122台医保业务服务终端器材已配发至基层医疗机构正常使用；653家定点医药机构药品追溯码上传率达100%，为医保基金监管提供了有力数据支撑。

实事六：保持医保基金监管高压态势确保基金安全运行

注重医保基金的预算管理、运行分析、风险预警和绩效评估，不断提升队伍依法行政水平，严厉打击查处各类欺诈骗保行为，促进执法检查合理合法合规。常态化开展医药机构全覆盖检查以及重症医学、困难人员高频住院、打击欺诈骗保“百日行动”等专项检查。2024年，共巡查医保经办中心12次、医共体4次，定点医药机构668家，处理252家，暂停服务协议26家，行政处罚1家、罚款0.65万元，追回违规资金901万元，切实守好群众的“看病钱”“救命钱”。

实事七：医保领域“高效办成一件事”稳步推进

按照省、州医保部门的统一部署，结合大理市实际，深入推进新生儿“落地参保”工作，将“省内医保社保关系转移接续”和“就医费用报销”事项分别压缩办结时限83天和45天。2024年，累计办理一件事77件，办结率、满意率均为100%。推行新生儿“落地参保”，将经办服务延伸到定点医疗机构。截至目前，医疗机构共办理600余名新生儿“落地参保”，人民群众办理医疗保障事务的获得感、体验感、安全感进一步增强。

实事八：异地就医直接结算更便捷

优化异地就医备案流程，跨省异地就医可采取线下或线上的方式，自主备案开通“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”。扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症等10种门诊特慢病治疗费用跨省结算。2024年，大理市共有652家定点医药机构接入国家异地平台，办理异地备案3611人（次），大理市参保人实现跨省异地直接结算4.35万人（次），省外参保人在大理市定点医药机构共结算22.82万人（次）。直接结算覆盖范围进一步扩大，参保群众异地就医更加便捷。

实事九：基层经办服务体系不断完善

完善市、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系，全面落实经办服务事项向基层延伸、利用信息化手段强化基层经办服务站点建设，大理市医保经办网点已覆盖辖区内13个乡镇（街道办）、144个村（社区）开通基层网厅“公共服务后台管理系统”办理医保业务，在6家银行18个网点、4所学校，将33项医保业务延伸至银行及学校办理，实现参保群众“就近办”“家门口办”。深入推进“延伸办”。

实事十：集中带量采购持续释放惠民红利

组织大理市所有公立医疗机构均参加药品、耗材集中带量采购，并将中选价格作为医保支付标准。2024年，先后组织开展了20批次药品和医用耗材集中带量采购，按不低于采购任务金额的30%，预付了16家市级公立定点医疗机构药品集中采购资金337.05万元。集中带量采购中选药品平均降幅60%以上、中选耗材平均降幅50%以上，不仅节约医疗机构药品耗材采购资金，还有效减轻群众看病就医负担。

2025年，大理市医保系统将继续锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，坚持以人民为中心的价值取向，聚焦群众所需所盼，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，持续增进民生福祉，以实际行动为奋力谱写中国式现代化大理篇章作出新的更大贡献。