政风行风热线 话题 5月28日，大理州医疗保障局党组成员、副局长钱伟率队做客大理州舆论监督热线访谈节目“政风行风热线”，就全州医保参保缴费、医保待遇、基金监管、经办服务等相关问题和大家作了介绍和交流。

全州医疗保障事业取得新成效

2024年，全州医保系统锚定“3815”战略、“两城一区、三个走在前”发展目标，全面贯彻落实省州党委政府和省医保局工作要求，坚持以人民健康为中心，深入实施参保扩面等五个专项行动，积极推动支付方式改革等五个提升，凝心聚力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，各项工作取得新成效、实现新突破、打开新局面。

一是基金运行安全平稳。全年医保基金（含生育保险）收入54亿元、支出50亿元、统筹账户累计结余52亿元，职工统筹基金、居民基金累计结余可支付月数分别为24个月、12个月，大理州居民基本医疗保险基金运行评价由2022年全国排名第七提升至2023年全国第三。二是全民参保成效显著。2024年全州基本医疗保险参保335.34万人，其中，稳定脱贫人口和农村低收入人口应保尽保，基本医保“三重保障”制度梯次减负功能进一步凸显。三是基金监管从严从实。以违法违规使用医保基金专项整治和利用医保待遇开药倒卖专项整治为重点，深入开展整治群众身边不正之风和腐败问题，现场检查覆盖率100%，追回违规资金4000多万元，信访举报投诉及线索问题核实率100%。四是待遇保障拓展内涵。职工、居民住院政策范围内报销比例保持在90%、70%左右，职工医保个人账户家庭共济范围拓展至近亲属，门诊共济保障“第二步”改革平稳推进。医保“三个目录”进一步扩围，谈判药品、集采药品和耗材医疗机构占比逐步提高，人民群众看病就医负担进一步减轻。DRG支付方式改革提质增效，试点医院已增至137家，县域内医共体城乡居民医保基金打包付费全覆盖，南涧、云龙、洱源3县已实现基金结余良好局面。五是党建引领提升服务。始终坚持党建和业务同频共振，紧扣围绕中心、建设队伍、服务群众的职责定位，着力打造“医保为民护航初心”党建品牌，在全省率先实现村一级慢性病门诊用药报销“村村通”，《大理州实现“慢病”用药报销“村村通”》在省委办公厅《云南信息》（第73期）刊发，实现基层定点医疗机构医保直接结算和服务“村村通”，全州跨省异地住院直接结算率达90%。2024年，州医保局党建工作、创优提质工作被评为“好”等次，局党支部被省委组织部评为“云岭先锋模范机关”，局机关被省医保局、省人社厅表彰为“云南省医疗保障工作先进集体”。大理州医保系统在全省经办服务比武练兵总决赛中荣获团体银奖，获奖总数位居全省州市榜首。

加强基金运行管理 确保群众医保待遇

医保基金运行评价是衡量医保基金安全的重要手段，大理州城乡居民基金运行2022年全国排名第七、2023年全国排名第三，州医保局主要做好以下几个方面：一是夯实收入关。以参保扩面攻坚三年行动为抓手，深入推进全民参保计划，压实压紧责任，狠抓工作落实，实现应参尽参、应保尽保、基金应收尽收。二是加强基金精细化管理，提高基金使用效率。确保州、县市两级配套资金和资助参保资金足额拨入社保基金财政专户，建立风险调剂金制度和责任分担机制，进一步明确州、县市两级基金管理责任。树牢基金预算绩效管理意识，增强基金运行分析能力水平，综合近三年收支情况，精准做实基金收入预算，科学合理编制支出预算，加强内控管理。在确保支付的前提下，积极配合财政优化基金存储方案，做好转存定期存款计划，促进基金保值增值。建立与定点医疗机构协调谈判机制，强化基金预算执行管理，及时分析异常情况并制定有效管控措施，确保医保基金“用精准”。三是深化DRG支付方式改革。在全州推行DRG支付方式改革和县域内城乡居民医保基金打包付费工作，以此为抓手，进一步提质增效，提高医保基金使用效率。四是加强医保基金监管，统筹专项整治与常态化监管。开展以违法违规使用医保基金专项整治和利用医保待遇开药倒卖专项整治为重点的专项行动，进一步“看牢靠”医保基金。

州医保局办公室主任杨竹娥介绍了参保群众可享受的医保待遇。据介绍，不论职工医保还是居民医保，只要正常参保，都可以享受普通门诊、慢特病门诊、住院、生育医疗待遇报销等医保保障，只是职工和居民缴费标准不一样，所以在报销比例、起付线、支付限额上有区别。以居民医保为例，每年筹资标准中财政补助达到60%，参保缴费后，可以享受基本医疗保险、大病保险等医保待遇，常见的报销有以下几种：一是可以享受普通门诊报销，一级及以下医疗机构报销比例为50%，二级为25%，年度支付限额500元。二是可以享受慢性病特殊病门诊报销。其中：慢性病报销比例为60%，支付限额每个病种各不一样，最低为1200元/人/年，最高为3000元/人/年，患多个病种的，累计最高限额为3600元。特殊病起付标准为1200元，报销比例为70%（重性精神病、尿毒症为90%），报销限额与住院报销限额合并计算。对于达不到办理慢性病但已经开始服用高血压、糖尿病药物的患者，可纳入“两病”门诊保障，报销比例为50%，使用集采药品的，乡村一级报销80%，县一级报销60%，可以在村卫生室就近就医购药。三是可以享受住院报销：一级、二级、三级医疗机构起付线分别为200元/次、400元/次、700元/次，报销比例分别为85%、75%、60%；年度支付限额为10万元。州外住院报销比例比州内同级别医院降低10%。在一个自然年度内，参保人员政策范围内自付医疗费累计超过10000元的还可以享受大病保险60%—85%的分段报销，年度支付限额为30万元。对于低保、特困等特殊困难人群，大病保险起付线减半，分段报销比例再提高5%，年度不封顶。此外，还可以享受医疗救助在资助参保、住院、慢特病门诊等方面的分类救助。居民医保是政策性保险，缴费低，保障面广，服务便捷，抵御疾病风险有优势，呼吁广大群众积极参保。在此提醒广大群众，每年9月至次年2月是集中缴费期，不要错过集中缴费期，以免待遇报销受影响。

集采药品耗材减轻患者就医负担

药品、医用耗材集中带量采购在推动“三医联动”改革、增进民生福祉方面具有重要意义，大理州按照国家和省州部署要求，常态化开展药品和医药耗材集中带量采购工作。州医疗保障局医药服务管理科科长吴刚介绍了相关情况。

医保部门坚持需求导向、质量优先；坚持市场主导、促进竞争；坚持招采合一、量价挂钩；坚持政策衔接、部门协同。药品耗材集中带量采购工作从原来的试点运行，到目前的常态化、制度化，范围从药品扩大到耗材。集中带量采购通过“以量博价”降低价格，降低患者费用负担，我州积极组织参加国家、省、州药品和医用耗材集中带量采购和使用，督促医疗机构优先使用中选产品，年内药品品种集采数超过1000个，药品网采率达到90%以上，高值医用耗材网采率达到80%以上。截至目前，完成国家组织药品集中带量采购10批次436个品种，6批次高值医用耗材集中带量采购；省际及州市药品集中带量采购32批次650个品种，省际及州市耗材集中带量采购35批次。集采后的中选产品价格都有很大的降幅，真正做到集采价格降价明显，医保改革红利惠民，让老百姓可以长期享用到价低质优的药品耗材，就医负担不断减轻。如：上海力声特医学科技有限公司生产的规格型号LCI-20PI的人工耳蜗植入体（包含声音处理器），带量采购之前，挂网价格为96000元，带量采购后降到44800元，降价幅度达53.3%。

做好参保关系转移接续工作

大理州医疗保障局贯彻落实党中央、国务院关于为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务的决策部署，深入推进“放管服”改革，致力于提高医保服务水平。

根据国务院关于“高效办成一件事”工作要求，由医疗保障部门牵头落实“医保社保关系转移接续一件事”。自2024年9月启动以来，大理州医疗保障局认真履行牵头责任，按照省医保局统一部署，州县医保经办部门切实转变作风，坚持为民、便民、惠民的服务理念，聚焦线上线下相结合，持续优化医保经办服务，不断提升医保经办服务质效。医保经办机构与社保经办机构紧密配合，无缝对接，按照“减环节、减材料、减时限、减跑动”的要求，线上依托“政务服务平台”办理，线下由医保经办机构主动对接社保经办机构，帮办、代办、协同办理。优化线上线下服务流程，推动事项办理从“多部门、多窗口、多流程”向“一窗受理、一表申请、一次办结”转变。线上办理登录平台→选择“医保关系转移接续”→填写《省内医保社保关系转移接续“一件事”申请登记表》，完善转入地、转出地信息，同时勾选职工基本医保和城乡居民基本养老保险或企业职工养老保险→提交申请即可。系统自动生成《参保凭证》，转入地医保、社保经办机构由原来的40个工作日压缩到22个工作日内完成审核。线下可到医保或社保经办机构窗口办理。只要提供身份证原件或复印件、《基本医疗保险参保凭证》（原参保地开具）、《基本养老保险关系转移接续联系函》，一窗办理，一次办结。截至目前，全州通过“高效办成一件事”专区累计办理6544件（其中州本级办理531件）跨部门联办业务，累计转出资金1482万元，转入资金1188万元。与此同时，对其他医保经办服务项目，州县医保部门不断优化服务流程，积极推行“一次性办结”精细化服务，群众的满意度不断提升。

记者 赵丽花

节目时间：

每周三11:00—12:00直播

收听方式：广播频率FM102.7、FM99.9

收看方式：“风花雪月号”App“直播版块”或“政风行风”版块，《大理日报》第三版专题刊载

热线电话：

0872-2121027、2131027