为全面加强两定医药机构（即定点医疗机构和定点零售药店）的规范管理，提升医疗保障基金的使用效能，维护参保群众的根本利益，大理市医保部门从两定医药机构的准入、监管、制度、考评、服务着手，依法依规从严落实监管要求，持续完善监管制度，不断提高监管水平，两定医药机构管理成效日趋凸显。

严准入

确保两定医药机构纳入规范

大理市医保局依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，按照医药机构申报、明确申报条件、审核申报材料、实地核查、形成现场核查报告、反馈整改制定评估方案、专家评审等步骤开展全面评估；并从“市医保专家库”抽取评审专家组对申报机构开展评审，通过专家组评审的两定医药机构报上级医保经办部门统一网上公示，接受社会监督，公示结束后签订协议，开通协议服务项目，组织业务培训；切实严把环节、规范程序，确保公平、公正、公开，把好“准入关”。2025年签订医疗保障服务协议660家（其中：医疗机构192家、零售药店468家）、慢特病定点零售药店170家、“双通道”药店20家。

强监管

多样化开展两定医药机构监管

针对两定医药机构体量大、覆盖面广、监管力量不足的实际，大理市医保局采取日常检查、专项检查、飞行检查、购买第三方“类飞检”检查、举报线索核查、智能审核、疑点大数据核查等多种方式，多方位、全要素、全覆盖开展监管，紧盯医保服务协议履行情况等重点环节，不断织牢织密两定医药机构监管防线。2024年，组织开展定点口腔诊所（医院）专项检查、定点民营医药机构专项检查，2家两定医药机构接受省医保局飞行检查，全年服务处理定点医药机构252家（暂停医保服务协议17家、约谈3家），追回违规资金692.57万元，通过审核拒付违规资金222.08万元。2025年，持续加大对两定医药机构的监管力度，组织开展专项检查1次、自检自查1次，开展年度考核1次。目前，共核查定点医药机构572家，现场核查273家，处理140家，追回违规资金283.77万元，审核拒付违规资金18.27万元。

建制度

内控建设管理不断完善

全面贯彻落实国家、省、州内控规程，围绕组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制的管理与监督五个部分，分别制定各项制度21项、方案及预案7个、办法及实施细则7项，做到制度与业务紧密结合；坚持按制度管人、按制度办事的原则，制定科室职责、岗位职责，建立初审、复审、终审机制，建立周期性轮岗换岗制度，强化重要部位、关键岗位的管理，实行不相容岗位分离，每年开展一次个人风险岗位排查，梳理风险岗位清单，有针对性地制定风险岗位措施。制定内部控制检查方案，每年至少开展两次内控检查，采取查阅资料、现场抽查检查评估、聘请具有资质的第三方服务等多种方式对内控情况进行监督检查。对工作中出现的方法不适当、内容不准确、程序不规范等突出问题，及时采取提醒、培训、书面反馈、下达整改意见、通报约谈等方式予以限期整改。

重考评

充分运用全程考核结果

为加强对两定医药机构的管理，大理市医保局不断健全完善两定医药机构考评考核制度，持续强化结果运用，重点针对医保协议履行情况、基础管理情况、信息管理情况、医保政策宣传情况等方面，督促两定医药机构加强自查自纠，科学制定年终考核计划，明确考核内容，量化考核指标，细化考核分值，扎实开展实地考核，确保考核实效，并结合日常检查、专项检查、飞行检查、第三方检查、举报线索核查等情况，综合评定年度考核成绩，将年度考核成绩与定点资格和结算办法“双挂钩”，切实达到以考促管、以考促改的考评质效。2025年，大理市经年终考评低于准入标准的2家医药机构未续签服务协议。

优服务

经办流程便捷高效

全面规范经办服务事项操作规程，制定规程42项，按照《社会保险经办条例》要求，规范了医保政务服务事项清单和医保业务服务标准，逐项逐条简化办事手续、精简办事材料、压缩办理时限、规范服务流程，明确了18类42项医保服务事项标准。通过规范流程，提高了经办服务效率和便民程度。两定医药机构申请定点协议管理可通过线上申请、现场受理的方式，在法定工作日内完成办理并签订服务协议。通过推行经办服务窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。通过实行医保经办数字化服务，除市域外及医共体基金拨付外，全部实现基金线上结算拨付，最大限度地降低基金使用风险。

［陈绍祥 杨学军］